Wargi Desa yang membutuhkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) untuk keperluan ke Rumah Sakit, Bisa membawa kelengkapan persyaratan sebagai berikut :

1.  Pengantar RT dan RW

2.  Fotocopy Kartu Keluarga (KK) asli dilampirkan

3.  Fotocoy Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli dilampirkan

4.  Surat Keterangan dari Puskesos

5.  Surat Pernyataan Miskin

6.  Foto Rumah (Depan, Jamban, Dapur, Ruang Tengah)

7.  Titiik Koordinat

8. Surat P - Care dari Puskesmas (Menerangkan belum terdaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan)

9.  Surat Rujukan dari Faskes Pertama (Puskesmas)

10. SKTM Desa diketahui Sampai Kecamatan

11. Surat Rawat Inap dari Rumah Sakit